PENERIMAAN SISWA BARU

brosur ppdb 2014

brosur ppdb 2014

REKOMENDASI PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

MTs. SUNAN KALIJOGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                     : …………………………………………………………………

Jabatan                                 : …………………………………………………………………

Unit Kerja                              : ………………………………………………………………

Alamat unit kerja                  : ………………………………………………………………

Telp / HP                               : …………………………….…………………………………

Memberikan rekomendasi / saran-saran / masukan / intruksi kepada :

Nama Siswa                         : ………………………………………………………………

Kelas                                      : …………………………………………………………………

Asal Sekolah                        : ………………………………………………………………

Alamat Rumah                     : ………………………………………………………………

Telp / HP                               : …………………………………………………………

Yang bersangkutan tersebut di atas agar melanjutkan di  MTs. SUNAN KALIJOGO  Surabaya sebagai Siswa Baru pada Tahun Pelajaran ………………  / ………………

Demikian atas perhatian dan di terimanya Siswa tersebut di atas sebagai Siswa Baru 5MTs. SUNAN KALIJOGO / 5MA. SUNAN KALIJOGO diucapkan terimakasih.

Surabaya, ……………………………………….

Panitia PPDB                                                                                                               Kepala Sekolah/Wali Kelas/Guru *)

Nama terang & Tanda tangan                                                                                                           Nama terang & Tanda tangan

Diterima Tgl : ………………………………..

Petugas Pendaftaran 5MTs. SUNAN KALIJOGO /

5MA. SUNAN KALIJOGO

Nama terang & Tanda tangan

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

MTs. SUNAN KALIJO

MA. SUNAN KALIJOGO

NOMOR

INDUK (diisi petugas)
NISN
  1. I.       SISWA
    1. Nama lengkap                                      : …………………………………………………………………………………………………
    2. Nama panggilan                                  : …………………………………………………………………………………………………
    3. Jenis Kelamin                                       : …………………………………………………………………………………………………
    4. Tempat tanggal lahir                           : …………………………………………………………………………………………………
    5. Agama                                                   : …………………………………………………………………………………………………
    6. Anak ke                                                  : …………………………………………………………………………………………………
    7. Status dalam keluarga                        : …………………………………………………………………………………………………
    8. Alamat                                                    : …………………………………………………………………………………………………                                                                            …………………………………………………………………………………………………
    9. Telepon rumah / Flexi                        : …………………………………………….  HP : ……………………………………………
    10. Di terima di madrasah ini
    11. Di kelas                                        : …………………………………………………………………………………………………
    12. Pada tanggal                              : …………………………………………………………………………………………………
    13. Sekolah asal
      1. Nama madrasah/sekolah         : …………………………………………………………………………………………………
      2. Alamat                                          : …………………………………………………………………………………………………

  …………………………………………………………………………………………………

  1. Ijazah SD / MI

–          Tahun                                            : …………………………… Nomor : …………………………………………………………

  1. SKHUN

–          Tahun                                            : …………………………… Nomor : …………………………………………………………

 

  1. II.     ORANG TUA / WALI
  2. Nama orang tua
    1. Ayah                                               : …………………………………………………………………………………………………
    2. Ibu                                                  : …………………………………………………………………………………………………
    3. Agama orang tua                         : Ayah …………………………………………   Ibu …………………………………………
    4. Alamat orang tua                                                 : …………………………………………………………………………………………………

  …………………………………………………………………………………………………

Telepon rumah                                    : …………………………………………….  HP : ……………………………………………

  1. Pekerjaan orang tua
    1. Ayah                                             : …………………………………………………………………………………………………
    2. Ibu                                                 : …………………………………………………………………………………………………
    3. Nama wali                                             : …………………………………………………………………………………………………
    4. Agama wali                                           : …………………………………………………………………………………………………
    5. Alamat wali                                           : …………………………………………………………………………………………………

  …………………………………………………………………………………………………

Telepon rumah                                    : …………………………………………….  HP : ……………………………………………

  1. Pekerjaan wali                                     : …………………………………………………………………………………………………

Surabaya, .…………………………………………..

Orang Tua / Wali                                                                                                             Calon Siswa

      Nama terang & Tanda tangan                                                                                                  Nama terang &Tanda tangan

QUESTIONER PESERTA DIDIK BARU

Nama                                               : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat dan Tanggal Lahir         : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Asal Sekolah                                  : SD/MI/SMP/MTs *)…………………………………………………………………….. Lulus Tahun ……………..

Alamat Rumah                               : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Telp / HP                                         : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pilih dan lingkari Jawaban yang sesuai!

  1. Keinginan siapa sekolah di MTs. Sunan Kalijogo?
    1. Sendiri
    2. Teman
    3. Orangtua
    4. Lainnya ……………………………………….
  2. Dari mana saudara tahu MTs. Sunan Kalijogo?
    1. Teman
    2. Orangtua
    3. Brosur
    4. Radio Yasmara
    5. Lainnya ………………………………………………………………………
  3. Kenapa memilih MTs. Sunan Kalijogo?
    1. Kualitas Guru
    2. Kegiatan Extra, meliputi: Pidato 3 Bahasa (Inggris, Indonesia, Kromo Inggil) Futsal, Musik Gambus, al-Banjari, Tata  Busana, Desain Grafis, dan Kaligrafi
    3. Pendidikan Agama
    4. Keberadaan Pesantren Sunan Kalijogo
    5. Lulusan MTs. Sunan Kalijogo diterima di Sekolah Negeri / Sekolah Favorit
    6. Tidak tahu
    7. Lainnya ………………………………………………………………………
  4. Apakah masuk sekolah di MTs. Sunan Kalijogo ada motivasi / dorongan dari guru SD / MI saudara?
    1. Ada                  Bila ada siapa nama guru saudara ……………………………………………………..
    2. Tidak ada
  5. Masuk ke MTs. Sunan Kalijogo merupakan pilihan ke?
    1. Pertama
    2. Kedua setelah tidak diterima di sekolah negeri
    3. Utama
  6. Sebelum daftar ke MTs. Sunan Kalijogo, apakah saudara pernah daftar ke sekolah lain?
    1. Ya                     Bila ya daftar ke sekolah mana ………………………………………………………….
    2. Tidak
      1. A.        KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
        1. Nomor Induk                                      : …………………………….            Nomor Absen : …………………………….    (diisi petugas pendaftaran)
        2. Nama lengkap siswa                       : …………………………………………………………………………………………………………………….

      (isilah nama lengkap sesuai dengan akte kelahiran / ijazah sebelumnya)

      1. Nama panggilan                               : …………………………………………………………………………………………………………………….
      2. Jenis kelamin                                    : Laki-laki / Perempuan *)
      3. Tempat dan tanggal lahir                               : …………………………………………………………………………………………………………………….

      (isilah tempat dan tanggal lahir sesuai dengan akte kelahiran / ijazah sebelumnya)

      1. Agama                                                                : …………………………………………………………………………………………………………………….
      2. Kewarganegaraan                           : WNI / WNA *)
      3. Anak ke                                              : …………………………………………………………………………………………………………………….
      4. Jumlah saudara kandung                               : …………………………………………………………………………………………………………………….
      5. Jumlah saudara tiri                          : …………………………………………………………………………………………………………………….
      6. Jumlah saudrara angkat                 : …………………………………………………………………………………………………………………….
      7. Anak yatim/piatu/yatim piatu          : …………………………………………………………………………………………………………………….
      8. Bahasa sehari-hari                          : …………………………………………………………………………………………………………………….

       

      1. B.        KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
        1. Alamat                                                                : Jalan ……………………………………………………………………………………………………………

      RT…….. RW……..  Kel. ……………………………………. Kec. …………………………………….

      Kab/Kota…………………………………………………… Kode Pos ………………………………….

      1. Telepon/HP                                       : …………………………………………………………………………………………………………………….
      2. Tinggal dengan                                                : Orang tua / Wali / Kakek-Nenek / Saudara *)
      3. Di                                                         : Rumah sendiri / Asrama / Kontrakan / Kos *)
      4. Jarak tempat tinggal ke madrasah                : …………… km
      5. Transportasi ke madrasah             : Jalan kaki / Sepeda / Motor / Mobil Pribadi / Antar Jemput / Angkutan Umum *)

      Lainnya ……………………………………………..

       

      1. C.        KETERANGAN KESEHATAN
        1. Golongan darah                                               : …………………………………………………………………………………………………………………….
        2. Penyakit yang pernah diderita       : …………………………………………………………………………………………………………………….
        3. Kelainan jasmani                             : …………………………………………………………………………………………………………………….
        4. Tinggi dan berat badan                  : …………………………………………………………………………………………………………………….

       

      1. D.        KETERANGAN PENDIDIKAN
        1. Pendidikan sebelumnya
          1. Tamatan dari                             : SD / MI *)                             Status Sekolah     : Negeri / Swasta *)
          2. Nama Sekolah asal                 : …………………………………………………………….. Kab/Kota ………………………………………
          3. Lama Belajar                             : …………… tahun                    NISN : ……………………………………………………………………..
          4. Tanggal dan No. Ijazah          : …………………………………………………………………………………………………………………….
          5. Tanggal dan No. SKHUASBN               : …………………………………………….          DN – …………………………………………………………..

      No. Peserta UASBN (SD/MI)  : …………………………………………………………………………………………………………………….

       

      1. Pindahan / Mutasi
        1. Dari SMP / MTs                         : …………………………………………………………………………………………………………………….
        2. Alamat                                        : …………………………………………………………………………………………………………………….
        3. Alasan Pindah                          : …………………………………………………………………………………………………………………….

       

      1. Diterima di madrasah ini
        1.  Di kelas                                     : …………………………………………………………………………………………………………………….
        2. Pada tanggal                             : …………………………………………………………………………………………………………………….

       

      1. E.         KETERANGAN ORANG TUA  KANDUNG
        1. Nama                                                  : Ayah ………………………………………………… Ibu ……………………………………………………
        2. Tempat dan tanggal lahir                               : Ayah ………………………………………………… Ibu ……………………………………………………
        3. Agama                                                                : Ayah ………………………………………………… Ibu ……………………………………………………
        4. Kewarganegaraan                           : Ayah ………………………………………………… Ibu ……………………………………………………
        5. Pendidikan terakhir                          : Ayah ………………………………………………… Ibu ……………………………………………………
        6. Pekerjaan                                          : Ayah ………………………………………………… Ibu ……………………………………………………
        7. Penghasilan perbulan                     : 5    Kurang dari Rp. 500.000,-                      5 Rp. 500.000,- s/d Rp. 1.000.000,-

      5 Di atas Rp. 1.000.000,-

      1. Alamat rumah                                    : Jalan ……………………………………………………………………………………………………………

      RT…….. RW……..  Kel. ……………………………………. Kec. …………………………………….

      Kab/Kota…………………………………………………… Kode Pos ………………………………….

      1. Telepon / HP                                     : …………………………………………………………………………………………………………………….
      2. Masih hidup / meninggal                                : Ayah ………………………………………………… Ibu ……………………………………………………

       

      1. F.         KETERANGAN TENTANG WALI
        1. Nama                                                  : …………………………………………………………………………………………………………………….
        2. Tempat dan tanggal lahir                               : …………………………………………………………………………………………………………………….
        3. Agama                                                                : …………………………………………………………………………………………………………………….
        4. Kewarganegaraan                           : …………………………………………………………………………………………………………………….
        5. Pendidikan terakhir                          : …………………………………………………………………………………………………………………….
        6. Pekerjaan                                          : …………………………………………………………………………………………………………………….
        7. Penghasilan perbulan                     : 5    Kurang dari Rp. 500.000,-                      5 Rp. 500.000,- s/d Rp. 1.000.000,-

      5 Di atas Rp. 1.000.000,-

      1. Alamat rumah                                    : Jalan ……………………………………………………………………………………………………………

      RT…….. RW……..  Kel. ……………………………………. Kec. …………………………………….

      Kab/Kota…………………………………………………… Kode Pos …………………………………

      1. Telepon / HP                                     : …………………………………………………………………………………………………………………….

       

      1. G.        KETERANGAN SAUDARA KANDUNG SISWA
        1. Saudara yang sekolah

      No

      Nama

      Usia

      Sekolah di

      Kelas

       

      1. Saudara yang tidak sekolah / kerja

      No

      Nama

      Usia

      Kerja / Tidak kerja

      Tempat kerja / Jabatan

       

      1. H.        HOBI / KEGEMARAN dan CITA-CITA SISWA
        1. Olahraga                                            : …………………………………………………………………………………………………………………….
        2. Kesenian / Keterampilan                                : …………………………………………………………………………………………………………………….
        3. Organisasi / Kemasyarakatan       : …………………………………………………………………………………………………………………….
        4. Lainnya                                              : …………………………………………………………………………………………………………………….
        5. Cita – Cita                                          : …………………………………………………………………………………………………………………….

       

      1. I.           KEMAMPUAN BACA AL-QUR’AN
        1. Baca Al-Qur’an                                 : Bisa dan Lancar / Tidak Bisa / Kurang Lancar *)
        2. Al-Qur’an Juz                                    : …………………………………………………………………………………………………………………….
        3. Iqro’ Jilid                                             : …………………………………………………………………………………………………………………….
        4. Qiro’ati Jilid                                       : …………………………………………………………………………………………………………………….
        5. Metode Lainnya                                                : …………………………………………………………………………………………………………………….
        6. Tempat belajar                                 : di Rumah / di Masjid / di Musholla / Privat *)
        7. Nama Lembaga                                : …………………………………………………………………………………………………………………….

       

      Surabaya, ……………………………………………………

      Orang tua / Wali

       

       

       

       

       

      Nama terang & tanda tangan

       

       

      Kelengkapan Persyaratan Peserta Didik Baru

      5 Foto Copy Ijazah SD / MI berlegalisir                   ……… Lembar

      5 Foto Copy SKHUASBN SD / MI berlegalisir        ……… Lembar

      5 Foto Copy Raport SD / MI berlegalisir                  ……… Lembar

      5 Foto Copy KSK / KK                                                 ……… Lembar

      5 Pas Photo hitam putih 3×4                                     ……… Lembar

       

       

      Keterangan :

      1. 1.      *)    Coret yang tidak perlu
      2. 2.      Untuk menghindari kekeliruan, isilah dihadapan petugas pendaftaran 
      3. Jika kurang jelas, tanyakan kepada petugas pendaftaran
      4. FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

         

        NOMOR

        INDUK (diisi petugas)
        NISN

         

        1. I.       SISWA
          1. Nama lengkap                                      : …………………………………………………………………………………………………
          2. Nama panggilan                                  : …………………………………………………………………………………………………
          3. Jenis Kelamin                                       : …………………………………………………………………………………………………
          4. Tempat tanggal lahir                           : …………………………………………………………………………………………………
          5. Agama                                                   : …………………………………………………………………………………………………
          6. Anak ke                                                  : …………………………………………………………………………………………………
          7. Status dalam keluarga                        : …………………………………………………………………………………………………
          8. Alamat                                                    : …………………………………………………………………………………………………                                                                            …………………………………………………………………………………………………
          9. Telepon rumah / Flexi                        : …………………………………………….  HP : ……………………………………………
          10. Di terima di madrasah ini
          11. Di kelas                                        : …………………………………………………………………………………………………
          12. Pada tanggal                              : …………………………………………………………………………………………………
          13. Sekolah asal
            1. Nama madrasah/sekolah         : …………………………………………………………………………………………………
            2. Alamat                                          : …………………………………………………………………………………………………

        …………………………………………………………………………………………………

         

        1. Ijazah SD / MI

        –          Tahun                                            : …………………………… Nomor : …………………………………………………………

        1. SKHUN

        –          Tahun                                            : …………………………… Nomor : …………………………………………………………

         

        1. II.     ORANG TUA / WALI
        2. Nama orang tua
          1. Ayah                                               : …………………………………………………………………………………………………
          2. Ibu                                                  : …………………………………………………………………………………………………
          3. Agama orang tua                         : Ayah …………………………………………   Ibu …………………………………………
          4. Alamat orang tua                                                 : …………………………………………………………………………………………………

        …………………………………………………………………………………………………

        Telepon rumah                                    : …………………………………………….  HP : ……………………………………………

        1. Pekerjaan orang tua
          1. Ayah                                             : …………………………………………………………………………………………………
          2. Ibu                                                 : …………………………………………………………………………………………………
          3. Nama wali                                             : …………………………………………………………………………………………………
          4. Agama wali                                           : …………………………………………………………………………………………………
          5. Alamat wali                                           : …………………………………………………………………………………………………

        …………………………………………………………………………………………………

        Telepon rumah                                    : …………………………………………….  HP : ……………………………………………

         

        1. Pekerjaan wali                                     : …………………………………………………………………………………………………

         

        Surabaya, .…………………………………………..

        Orang Tua / Wali                                                                                                              Calon Siswa

         

        Pas Photo

        3×4

         

         

         

         

        Nama terang & Tanda tangan                                                                                           Nama teran

Iklan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s